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제목 치매치료관리비 신청서 양식

등록일
2023-06-15 13:08:13
글쓴이
구로구치매안심센터
조회
704
치료비 대상자 최초 심사 후 2년 마다 아래의 서류를 구비하여 재심사를 통해 치료비의 계속 지원 및 중단을 심사하게 됩니다.
 
- 구비서류 : 대상자, 보호자(신청자) 신분증, 가족관계증명서, 치매진단서 또는 소견서, 치매코드가 들어가 있는 처방전, 대상자 본인 통장사본


치료비 대상자분은 아래의 서류(첨부파일)를 다운받아 상단에 기재된 구비서류와 함께 센터로 방문 제출해 주시기 바랍니다.(구비서류만 지참하여 센터방문해도 접수 가능)

- 지원신청서 1부
- 행정정보 공동이용 사전동의서 1부
- 개인정보 조회, 처리, 제공 동의서 1부
- 신청자와 보험가입자가 상이할 시 위임장 1부


담당자 : 이수진 간호사
전화 : 02-2612-7041~4
우편 : 서울 구로구 디지털로 243, 2층(구로3동, 지하이시티 2층) 치료비지원 담당자 앞
팩스 : 02-2612-7045
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